Annexe I
(1)
Tableau des garanties du régime conventionnel
Régime général de la sécurité sociale
Acte
Prestations régime complémentaire
base conventionnelle
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Honoraires :
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
45 % BRSS
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
45 % BRSS
Frais de séjour
45 % BRSS
Forfait journalier
100 % du forfait en vigueur (limité à 30 jours par an et par bénéficiaire en établissements et services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques)
Chambre particulière
15 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile en hospitalisation chirurgicale, médicale,
moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
Néant
Lit accompagnant
15 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites
30 % BRSS
Actes de spécialité des médecins
30 % BRSS
Analyses
40 % BRSS
Radiologie
30 % BRSS
Auxiliaires médicaux
40 % BRSS
Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
40 % BRSS
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France)
20 € par consultation limité à 80 €
par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignette blanche
35 % BRSS
Pharmacie vignette bleue
70 % BRSS
Pharmacie vignette orange
85 % BRSS
Frais de transport
35 % BRSS
Dentaire
Soins dentaires
30 % BRSS
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
200 % BRSS (dans la limite de 100 %
du [BRSS – MRSS]) + 170 % BRSS)
Inlays (**)
200 % BRSS
Onlays (**)
200 % BRSS
Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale
Néant
Implants
400 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée
75 % BRSS tous les 6 mois
Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale :
− curetage/ surfaçage
50 % des frais réels limité à 1 % du PMSS
par séance dans la limite de 2 séances
par an (30,31 €) (*)
− greffe gingivale
50 % des frais réels limité à 3 % du PMSS
par séance dans la limite de 1 greffe
par an (90,93 €) (*)
− allongement coronaire
50 % des frais réels limité à 0,50 % du PMSS
par intervention limité à 2 interventions
par an (15,16 €) (*)
− lambeau
50 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS
par intervention dans la limite de 4 interventions
par an (45,47 €) (*)
Optique (par année civile)
Verres (par verre)
35 % BRSS + 2,5 % PMSS par verre, par an
et par bénéficiaire (75,78 €) (*)
Montures
35 % BRSS + 3,5 % PMSS par an
et par bénéficiaire (106,09 €) (*)
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
35 % BRSS + 3,5 % PMSS par an
et par bénéficiaire (106,09 €) (*)
Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées
3,5 % PMSS par an
et par bénéficiaire (106,09 €) (*)
Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie)
6 % PMSS par œil (181,86 €) (*)
Maternité
Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (***)
7 % du PMSS (212,17 €) (*)
Chambre particulière
100 % des frais engagés dans la limite de 1,5 % PMSS
par jour et dans la limite de 12 jours par an
et par bénéficiaire (45,47 €) (*)
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
100 % des frais engagés
dans la limite de 1 % PMSS
par an et par bénéficiaire (30,31 €) (*)
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
80 % des frais réels limité à 4 % du PMSS
par personne et par an (121,24 €) (*)
Le taux de remboursement pour la sécurité sociale s'entend seulement en cas de respect du parcours de soins coordonné.
BRSS : base de remboursement sécurité sociale.
FR : frais réels.
MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale.
(*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 031 € au 1er janvier 2012).
(**) Actes en SC : SC7/ SC12/ SC17 (pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale).
(***) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant y compris dans le cas de naissance gémellaire.
Régime Alsace-Moselle
Acte
Prestations régime complémentaire
base conventionnelle
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie
Honoraires :
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
100 % BRSS
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
100 % BRSS
Frais de séjour
100 % BRSS
Forfait journalier
Néant
Chambre particulière
100 % des frais réels dans la limite de 60 jours
par année civile en hospitalisation médicale
et moyen séjour ou psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans, lit accompagnant
100 % des frais réels dans la limite de 1,5 % PMSS
par jour (45,47 €) (*) 15 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites
100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS
Actes de spécialité des médecins
100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS
Analyses
100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS
Radiologie
100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS
Auxiliaires médicaux
100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS
Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, orthopédie, petit appareillage et accessoires)
100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France)
20 € par consultation limité à 80 €
par an et par bénéficiaire
Pharmacie, transport
Pharmacie vignette blanche
100 % BRSS moins MRSS
Pharmacie vignette bleue
100 % BRSS moins MRSS
Pharmacie vignette orange
100 % BRSS moins MRSS
Frais de transport
100 % BRSS moins MRSS
Dentaire
Soins dentaires
100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale
100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS
Inlays (**)
100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS
Onlays (**)
100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS
Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale
250 % BRSS théorique
Implants
400 € par an et par bénéficiaire
Orthodontie acceptée
200 % BRSS
Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale :
− curetage/ surfaçage
50 % des frais réels limité à 1 % du PMSS
par séance dans la limite de 2 séances
par an (30,31 €) (*)
− greffe gingivale
50 % des frais réels limité à 3 % du PMSS
par séance dans la limite de 1 greffe
par an (90,93 €) (*)
− allongement coronaire
50 % des frais réels limité à 0,50 % PMSS
par intervention limité à 2 interventions
par an (15,16 €) (*)
− lambeau
50 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS
par intervention dans la limite de 4 interventions
par an (45,47 €) (*)
Optique (par année civile)
Verres (par verre)
100 % BRSS moins MRSS + 3,5 % PMSS
par verre, par an et par bénéficiaire (106,09 €) (*)
Montures
100 % BRSS moins MRSS + 3 % PMSS par an
et par bénéficiaire (90,93 €) (*)
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
100 % BRSS moins MRSS + 8 % PMSS
par an et par bénéficiaire (242,48 €) (*)
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale médicalement justifiées
8 % PMSS par an et par bénéficiaire (242,48 €) (*)
Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie)
6 % PMSS par œil (181,86 €) (*)
Maternité
Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (***)
10 % PMSS par an et par bénéficiaire (303,10 €) (*)
Chambre particulière
100 % des frais engagés dans la limite de 1,5 % PMSS
par jour et dans la limite de 12 jours par an
et par bénéficiaire (45,47 €) (*)
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
100 % des frais engagés dans la limite de 1 % PMSS
par an et par bénéficiaire (30,31 €) (*)
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
80 % des frais réels limité à 4 % du PMSS
par personne et par an (121,24 €) (*)
Le taux de remboursement pour la sécurité sociale s'entend seulement en cas de respect du parcours de soins coordonnés.
BRSS : base de remboursement sécurité sociale.
FR : frais réels.
MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale.
(*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 031 € au 1er janvier 2012).
(**) Actes en SC : SC7/ SC12/ SC17 (pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale).
(***) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant y compris dans le cas de naissance gémellaire.
(1) Le contrat de garanties collectives annexé au présent avenant est exclu de l'extension comme n'entrant pas dans le champ des articles L. 2221-1 du code du travail et L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 30 mai 2013, art. 1er.)