L'article 4 de l'avenant n° 11 du 16 avril 2008, devenant l'article 3, est dorénavant rédigé comme suit :
« Les entreprises devront garantir les salariés et leurs ayants droit en matière de frais de santé en respectant les minima de couverture, acte par acte, suivants :
Tableau des garanties du régime général de la sécurité sociale
Acte
remboursements conventionnels
(y compris remboursements sécurité sociale)
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie (1)
Honoraires CAS
135 % BR
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
Honoraires hors CAS
115 % BR
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
Frais de séjour
145 % BR
Forfait journalier (2)
100 % BR
Chambre particulière
15 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile
en hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie
Lit accompagnant
15 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites CAS
100 % BR
Consultations, visites hors CAS
100 % BR
Actes de spécialité des médecins CAS
100 % BR
Actes de spécialité des médecins hors CAS
100 % BR
Analyses
100 % BR
Radiologie CAS
100 % BR
Radiologie hors CAS
100 % BR
Auxiliaires médicaux
100 % BR
Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, ortho
pédie, petit appareillage et accessoires)
100 % BR
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France)
20 € par consultation
(limité à 80 € par an et par bénéficiaire)
Pharmacie, transport
Pharmacie vignette blanche
100 % BR
Pharmacie vignette bleue
100 % BR
Pharmacie vignette orange
100 % BR
Frais de transport
100 % BR
Dentaire pris en charge par la sécurité sociale
Soins dentaires (AXI, END, SDE, TDS)
125 % BR
Prothèses dentaires (ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN)
270 % BR
Inlays, onlays (INO) (*)
270 % BR
Orthodontie
175 % BR tous les 6 mois
Dentaire non pris en charge par la sécurité sociale
Prothèses dentaires (PDT, PFC, RPN)
Néant
Implants (IMP)
400 € par an et par bénéficiaire
− curetage, surfaçage
50 % FR limité à 1 % PMSS par séance
dans la limite de 2 séances par an
− greffe gingivale
50 % FR limité à 3 % PMSS par séance
dans la limite de 1 greffe par an
− allongement coronaire
50 % FR limité à 0,5 % PMSS par intervention
dans la limite de 2 interventions par an
− lambeau
50 % FR limité à 1,5 % PMSS par intervention
dans la limite de 4 interventions par an
Optique (par année civile) (3)
Verres (par verre)
100 % BR + 79,50 €
Montures
100 % BR + 111 €
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % BR + 3,5 % PMSS par an
Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées
3,5 % PMSS par an
Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie)
6 % PMSS
Maternité
Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (**)
7 % PMSS
Chambre particulière
100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour
et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
100 % FR dans la limite de 1 % PMSS
par an et par bénéficiaire
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
80 % FR limité à 4 % PMSS par an et par personne
BR : base de remboursement sécurité sociale.
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 170 € au 1er janvier 2015).
CAS : contrat d'accès aux soins.
(*) Actes en SC : SC7, SC12, SC17. Pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale.
(**) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant, y compris dans le cas de naissance gémellaire.
(1) Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement (BR) retenue par la mutuelle est celle des praticiens conventionnés.
(2) Forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, à l'exclusion des EHPAD, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, et les MAS, maisons d'accueil spécialisées.
(3) La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les 2 ans à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres + monture), sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.
Tableau des garanties du régime Alsace-Moselle
Acte
remboursements conventionnels
(y compris remboursements sécurité sociale)
Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie (1)
Honoraires CAS
Néant
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
Honoraires hors CAS
Néant
− actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI
− actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie
Frais de séjour
100 % BR
Forfait journalier (2)
100 % du tarif en vigueur
Chambre particulière
100 % FR dans la limite de 60 jours par année civile
en hospitalisation chirurgicale, médicale,
moyen séjour ou en psychiatrie
Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans
100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour
Lit accompagnant
15 € par jour
Consultations, visites
Consultations, visites CAS
210 % BR
Consultations, visites hors CAS
190 % BR
Actes de spécialité des médecins CAS
210 % BR
Actes de spécialité des médecins hors CAS
190 % BR
Analyses
150 % BR
Radiologie CAS
160 % BR
Radiologie hors CAS
140 % BR
Auxiliaires médicaux
150 % BR
Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, ortho
pédie, petit appareillage et accessoires)
150 % BR
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France)
20 € par consultation (limité à 80 € par an
et par bénéficiaire)
Pharmacie, transport
Pharmacie vignette blanche
100 % BR
Pharmacie vignette bleue
100 % BR
Pharmacie vignette orange
100 % BR
Frais de transport
100 % BR
Dentaire pris en charge par la sécurité sociale
Soins dentaires (AXI, END, SDE, TDS)
350 % BR
Prothèses dentaires (ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN)
350 % BR
Inlays, onlays (INO) (*)
350 % BR
Orthodontie
300 % BR
Dentaire non pris en charge par la sécurité sociale
Prothèses dentaires (PDT, PFC, RPN)
250 % BR reconstituée
Implants (IMP)
400 € par an et par bénéficiaire
− curetage, surfaçage
50 % FR limité à 1 % PMSS par séance
dans la limite de 2 séances par an
− greffe gingivale
50 % FR limité à 3 % PMSS par séance
dans la limite de 1 greffe par an
− allongement coronaire
50 % FR limité à 0,5 % PMSS par intervention
dans la limite de 2 interventions par an
− lambeau
50 % FR limité à 1,5 % PMSS par intervention
dans la limite de 4 interventions par an
Optique (par année civile) (3)
Verres (par verre)
100 % BR + 111 €
Montures
100 % BR + 95 €
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % BR + 8 % PMSS par an
Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées
8 % PMSS par an
Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie)
6 % PMSS
Maternité
Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (**)
10 % PMSS
Chambre particulière
100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour
et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire
Autres remboursements
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
100 % FR dans la limite de 1 % PMSS par an
et par bénéficiaire
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale
80 % FR limité à 4 % PMSS par personne et par an
BR : base de remboursement sécurité sociale.
FR : frais réels.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 170 € au 1er janvier 2015).
CAS : contrat d'accès aux soins.
(*) Actes en SC : SC7, SC12, SC17. Pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale.
(**) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant, y compris dans le cas de naissance gémellaire.
(1) Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement (BR) retenue par la mutuelle est celle des praticiens conventionnés.
(2) Forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, à l'exclusion des EHPAD, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, et les MAS, maisons d'accueil spécialisées.
(3) La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les 2 ans à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres + monture), sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.