Il est convenu entre les partenaires sociaux de définir trois régimes de prestations :
– le régime de base ou « socle minimal de prestations santé », obligatoire ; ce régime peut être complété par des garanties optionnelles facultatives (annexe I) ;
– et deux régimes améliorés 1 et 2 (annexes II et III).
Au-delà du régime de base qui constitue le socle minimal obligatoire auquel il ne peut être dérogé, les entreprises ont, par l'une des formes mentionnées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, la possibilité d'opter pour un régime amélioré (I ou II), qui reste facultatif.
Lorsque l'entreprise choisit le régime de base, chaque salarié peut souscrire, pour lui-même et/ou pour ses ayants droit, à une gamme de garanties complémentaires facultatives parmi deux options proposées. L'adhésion, par le choix du salarié, à ces garanties complémentaires est facultative. Son coût, en l'absence de disposition spécifique en entreprise, repose intégralement sur le salarié.
Les prestations (nature et niveau) des trois régimes de couverture complémentaire des frais de santé prévus par le présent accord figurent en annexe.
Le régime respecte les obligations de prise en charge prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (planchers et plafonds de remboursements de prestations, prise en charge du ticket modérateur et des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité, dans la limite des prix fixés par la réglementation pour les équipements des paniers “ 100 % santé ” des équipements optiques, des aides auditives, et des soins prothétiques dentaires).
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base de la sécurité sociale et le régime conventionnel obligatoire choisi – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.
L'organisme assureur procède au versement des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.