Les tableaux des garanties de l'avenant n° 11 du 16 avril 2008 sont modifiés concernant le remboursement de la chambre particulière en ambulatoire, du poste « Accessoires, appareillages, orthopédie et autres prothèses remboursées par l'AMO », des médecines douces, et du forfait « contraception ».
En conséquence, l'intégralité des tableaux de garanties figurant à l'article 3 « Garanties » sont supprimés et remplacés par les tableaux insérés ci-après.
Les tableaux de garanties sont conformes aux dispositions des contrats responsables, prévues par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, R. 871-1 et suivants du code de la sécurité sociale ainsi qu'au panier de soin minimum ANI prévu par les articles L. 911-7 du code de la sécurité sociale, D. 911-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Prestations
Remboursements y compris AMO
Base
Base + option 1
Base + option 2
Base + option 3
Hospitalisation
Honoraires, actes et soins (Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation.)
Médecins signataires DPTM
135 % BR
170 % BR
220 % BR
535 % BR
Médecins non-signataires DPTM
115 % BR
130 % BR
180 % BR
180 % BR
Participation du patient [1]
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Séjours
Frais de séjour en secteur conventionné
145 % BR
170 % BR
220 % BR
545 % BR
Frais de séjour en secteur non conventionné
145 % BR
170 % BR
220 % BR
245 % BR
Forfait journalier hospitalier
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Forfait patient urgences
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Chambre particulière avec ou sans nuitée (= ambulatoire) en médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation (convalescence, rééducation...) [2]
15 €/ jour
70 €/ jour
70 €/ jour
70 €/ jour
Frais d'accompagnement [3] Pour un enfant de moins de 10 ans inscrit au contrat (âge apprécié à la date des soins).
Néant
35 €/ jour
35 €/ jour
35 €/ jour
Lit d'accompagnement [4]
15 €/ jour
25 €/ jour
30 €/ jour
35 €/ jour
Soins courants
Honoraires médicaux
Consultations, visites des médecins généralistes et spécialistes
Médecins signataires DPTM
120 % BR
140 % BR
190 % BR
250 % BR
Médecins non-signataires DPTM
100 % BR
115 % BR
165 % BR
200 % BR
Sages-femmes
120 % BR
140 % BR
190 % BR
250 % BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux dont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues
100 % BR
125 % BR
175 % BR
250 % BR
Analyses et examens de laboratoire
Remboursés par l'AMO
100 % BR
125 % BR
175 % BR
250 % BR
Non remboursés par l'AMO
50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
Actes d'imagerie
Médecins signataires DPTM
100 % BR
135 % BR
185 % BR
250 % BR
Médecins non-signataires DPTM
100 % BR
115 % BR
165 % BR
200 % BR
Actes techniques médicaux et de chirurgie
Médecins signataires DPTM
100 % BR
135 % BR
185 % BR
250 % BR
Médecins non-signataires DPTM
100 % BR
115 % BR
165 % BR
200 % BR
Participation du patient [1]
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Médicaments
Médicaments à service médical rendu important
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Médicaments à service médical rendu modéré
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Médicaments à service médical rendu faible
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Matériel médical
Accessoires, appareillages, orthopédie et autres prothèses remboursées par l'AMO (hors auditives, dentaires, optiques, capillaires et mammaires)
125 % BR
150 % BR
175 % BR
250 % BR
Prothèses capillaires et implants mammaires remboursés par l'AMO
100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
Transports
Transports prescrits remboursés par l'AMO
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Prestations
Remboursements y compris AMO
Base
Base + option 1
Base + option 2
Base + option 3
Dentaire
Soins, actes et consultations
125 % BR
150 % BR
200 % BR
275 % BR
Orthodontie remboursée par l'AMO
175 % BR
225 % BR
275 % BR
325 % BR
Soins et prothèses 100 % santé (tels que définis réglementairement)
Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis.
Prothèses
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Prothèses hors 100 % santé
Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés – Actes soumis à des honoraires limites de facturation
Inlays onlays
270 % BR
320 % BR
370 % BR
420 % BR
Prothèses
270 % BR
370 % BR
470 % BR
570 % BR
Panier à honoraires libres
Inlays onlays
270 % BR
320 % BR
370 % BR
420 % BR
Prothèses
270 % BR
370 % BR
470 % BR
570 % BR
Actes non remboursés par l'AMO
Implantologie
400 € par année civile et par bénéficiaire
425 € par année civile et par bénéficiaire
450 € par année civile et par bénéficiaire
500 € par année civile et par bénéficiaire
Parodontologie
400 € par année civile et par bénéficiaire
400 € par année civile et par bénéficiaire
400 € par année civile et par bénéficiaire
400 € par année civile et par bénéficiaire
Prothèses
Néant
150 % BRR
200 % BRR
300 % BRR
Optique
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale).
1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Possibilité de combiner des équipements de Classe A et Classe B (verres classe A + monture classe B, et inversement)
Équipements 100 % santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ ou monture)
Classe A
Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis.
Monture
Frais Réels
Frais Réels
Verres : tous types de correction
Frais Réels
Frais Réels
Prestations d'appairage
Frais Réels
Frais Réels
Équipements hors 100 % santé (verres et/ ou monture) Classe B – Tarifs libres
Monture
100 €
100 €
100 €
100 € 100 % BR + 127 €
Verre simple (forfait par verre)
100 % BR + 80 €
100 % BR + 99 €
100 % BR + 110 €
Verre complexe (forfait par verre)
100 % BR + 80 €
100 % BR + 99 €
100 % BR + 110 €
100 % BR + 127 €
Verre très complexe (forfait par verre)
100 % BR + 80 €
100 % BR + 99 €
100 % BR + 110 €
100 % BR + 127 €
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Lentilles
Lentilles remboursées par l'AMO
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
+ 120 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
+ 140 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
+ 160 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
+ 220 € (forfait par année civile et par bénéficiaire)
Lentilles non remboursées par l'AMO
120 € par année civile et par bénéficiaire
140 € par année civile et par bénéficiaire
160 € par année civile et par bénéficiaire
220 € par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive non remboursée par l'AMO
205 € par œil, par année civile et par bénéficiaire
270 € par œil, par année civile et par bénéficiaire
160 € par année civile et par bénéficiaire
510 € par œil, par année civile et par bénéficiaire
Aides auditives
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Équipement 100 % santé (tel que défini réglementairement)
Classe I. – Soumis à des prix limites de vente
Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis.
Aides auditives
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
Équipement hors 100 % santé Classe II. – Tarifs libres
Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité
100 % BR
120 % BR
120 % BR
120 % BR
Aides auditives plus de 20 ans
100 % BR
125 % BR
175 % BR
250 % BR
Accessoires, entretien, piles, réparations
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Naissance
Allocation naissance [5]
230 €
335 €
430 €
530 €
Bien-être et prévention
Acupuncteurs, auriculothérapeutes, bio-kinergie, chiropracteurs, étiopathes, hypnose médicale, kiné méthode Mézières, mésothérapeutes, micro-kinésithérapie, ostéopathes, TENS neurostimulations électriques transcutanées, réflexologues, sophrologues [6]
80 € par année civile et par bénéficiaire
120 € par année civile et par bénéficiaire
120 € par année civile et par bénéficiaire
140 € par année civile et par bénéficiaire
Psychomotriciens, ergothérapeutes [6]
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile
Psychologues [6]
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
Diététiciens [6]
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile
Pilules et patchs contraceptifs prescrits non remboursés par l'AMO
60 € par année civile et par bénéficiaire
60 € par année civile et par bénéficiaire
60 € par année civile et par bénéficiaire
60 € par année civile et par bénéficiaire
Vaccins prescrits non remboursés par l'AMO (uniquement injections)
110 € par année civile et par bénéficiaire
110 € par année civile et par bénéficiaire
110 € par année civile et par bénéficiaire
110 € par année civile et par bénéficiaire
Ostéodensitométrie non remboursée par l'AMO
50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire
Tous les actes de prévention pris en charge par l'AMO sont remboursés à 100 % BR
B. – R. = base de remboursement (tarif officiel assurance maladie)
B. – RR = base de remboursement reconstituée A.
– MO = assurance maladie obligatoire
Le service médical rendu est évalué par la haute autorité de santé
D. – PTM = Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée
Soins à l'étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l'assurance maladie obligatoire, n'ouvrent droit à aucun remboursement de l'organisme assureur si les actes ont été engagés à l'étranger
[1] Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
[2] Prise en charge de la chambre particulière avec ou sans nuitée (= ambulatoire). Prise en charge dans la limite des tarifs signés par convention. Durée illimitée en médecine et chirurgie. Durée limitée à 60 jours par année civile en psychiatrie, 90 jours par année civile en soins de suite et réadaptation, maison de repos et convalescence et en maison d'enfants à caractère sanitaire, 240 jours par année civile en centre agréé de rééducation
[3] Nuitée, repas pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à la restauration ou à l'hébergement et du bulletin d'hospitalisation. Limité à 30 jours par année civile.
[4] Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l'hébergement. Versés sous condition que l'hospitalisé soit inscrit au contrat
[5] Versement effectué en intégralité sur présentation de l'acte de naissance sans obligation d'inscription de l'enfant. Ce forfait est versé sur le dossier de la mère ou à défaut du père.
[6] Praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS
Les pourcentages s'appliquent sur la base de remboursement de la sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.
En fonction du type d'acte, les prestations sont définies par rapport à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou à la tarification à l'activité (TAA).
Le taux du régime général de la sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d'ALD par exemple) ou du régime obligatoire d'affiliation (régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.