Annexe.-Transport sanitaire.-Accord-cadre du 4 mai 2000 modifié
FEUILLE DE ROUTE HEBDOMADAIRE
Entreprise : Nom du salarié : Emploi occupé : Semaine n° du au mois / année
AMPLITUDE
Jour férié
HEURE DE PRISE
du service déterminée
par l'employeur, sauf
impossibilité de fait
PAUSE (S)
réglementaire (s)
et / ou repas
HEURE
de fin de service
AMPLITUDE
journalière
PERMANENCE
TACHES
complémentaires
ou activités annexes
SIGNATURES
Début
Fin
Lieu (1)
Type
1 / 2 / 3
Employeur
(2)
Salarié
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Cumul hebdomadaire
(1) Mettre " ENT " pour les repas pris à l'entreprise, " DOM " pour les repas pris au domicile et " EXT " pour les repas pris hors de l'entreprise et du domicile.
(2) La signature doit être apposée chaque jour ou, en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine.
OBSERVATIONS EVENTUELLES
SIGNATURE
Employeur (*)
Salarié
(*) ou son représentant.