Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?

En bref

Ont droit à la Complémentaire santé solidaire les personnes affiliées à l'assurance maladie dont les ressources du foyer sont sous un certain plafond, sans participation financière si très faibles, ou avec participation si un peu plus élevées.

Dernière mise à jour : · Sources : Légifrance (art. L861-1, art. D861-1, art. R861-3, art. R861-15-5)

Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Les personnes couvertes par l'assurance maladie (au sens de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale) ont droit à cette protection complémentaire, selon leurs ressources (art. L861-1) :

  • Sans rien payer, si les ressources du foyer sont inférieures à un plafond fixé par décret (art. L861-1).
  • En payant une participation financière, si les ressources du foyer sont comprises entre ce plafond et ce même plafond majoré de 35 % (art. L861-1).

Le montant du plafond

Pour une personne seule, le plafond annuel est fixé à 8 723 euros (art. D861-1). Ce montant est plus élevé pour les personnes vivant dans certains territoires d'outre-mer (majoration de 11,3 %) (art. D861-1).

Ce plafond est revalorisé chaque année au 1er avril (art. L861-1).

Le plafond selon la taille du foyer

Le plafond de base augmente selon le nombre de personnes dans le foyer (art. R861-3) :

  • +50 % pour la 2ᵉ personne du foyer,
  • +30 % pour la 3ᵉ et la 4ᵉ personne,
  • +40 % par personne supplémentaire à partir de la 5ᵉ.

Si un enfant mineur est en garde alternée entre ses deux parents, ces pourcentages sont réduits de moitié pour chaque parent (art. R861-3).

Cas particuliers

  • Mineurs de 16 ans et plus, coupés de leur famille : ils peuvent demander la Complémentaire santé solidaire à titre personnel, sur décision de l'organisme qui gère leurs frais de santé. Si les parents ont des ressources supérieures au plafond, l'organisme peut leur réclamer un remboursement (art. L861-1).
  • Certains étudiants boursiers (bénéficiaires de certaines aides prévues par le code de l'éducation) peuvent aussi en bénéficier à titre personnel (art. L861-1).
  • Un décret prévoit aussi des règles particulières pour les personnes qui ne sont plus rattachées au foyer d'un proche entre leur dernière déclaration fiscale et leur demande (art. L861-1).

Attention au « train de vie »

Si le train de vie d'une personne (évalué de façon forfaitaire) est très supérieur à ses ressources déclarées, l'administration peut prendre en compte ce train de vie plutôt que les ressources déclarées pour juger du droit à la prestation (art. R861-15-5).

Bon à savoir

Les règles exactes de calcul des ressources et les plafonds précis évoluent chaque année. Pour connaître le montant exact applicable à votre situation et faire votre demande, il est conseillé de vous adresser à votre caisse d'assurance maladie (CPAM) ou à une association d'aide aux droits sociaux.

Sources

Articles de loi cités

  • Code de la sécurité sociale

    Article L861-1

    Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa. Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5.

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  • Code de la sécurité sociale

    Article D861-1

    Le plafond annuel prévu à l'article L. 861-1 est fixé à 8 723 euros pour une personne seule. Ce plafond est majoré de 11,3 % pour les personnes résidant dans les collectivités mentionnées à l'article L. 751-1.

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  • Code de la sécurité sociale

    Article R861-3

    Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré : 1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ; 2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ; 3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne. Les taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents lorsqu'ils sont réputés à la charge égale de l'un ou de l'autre parent en application du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. Pour l'application du présent article, le rang des personnes membres du foyer est déterminé en fonction de la composition du foyer considéré dans l'ordre décroissant suivant : 1° Le conjoint ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; 2° Les enfants et autres personnes mentionnés aux deuxième à quatrième alinéas de l'article R. 861-2, par ordre décroissant d'âge.

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  • Code de la sécurité sociale

    Article R861-15-5

    Si le montant du train de vie évalué forfaitairement en application de l'article R. 861-15-1 est supérieur ou égal à une somme correspondant au double du plafond défini, selon les cas, au 1° ou au 2° de l'article L. 861-1, augmentée des revenus perçus, pour la période de référence, au titre des prestations et rémunérations exclues en tout ou en partie, pour l'appréciation des ressources déclarées, en application des articles R. 861-8 et R. 861-10, la disproportion marquée entre le train de vie et les ressources déclarées est constatée. Dans ce cas, l'évaluation forfaitaire des éléments du train de vie est prise en compte pour la détermination du droit à la prestation.

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