Annexe 3
Modèle de passeport professionnel de M./ Mme (…)
Formation hygiène et sécurité
Formation continue
Attestation de suivi ou avis d'aptitude
Principaux facteurs de risques professionnels
Ex : risques électriques (HO), nacelles (CACES), formations chimiques, SST ; PRAP ; CPS Propreté etc.
Ex : (diplôme, titre, CQP, activité tutorale, référent …)
(+ éventuelles mesures individuelles proposées par le médecin du travail)
(à remplir éventuellement)
Entreprise : (…)
Intitulé : (…)
Date : (…)
Intitulé : (…)
Date : (…)
Date : (…)
Facteur(s) de risque professionnel : (…)
SST : (…)
Poste occupé : (…)
Date : (…)
SST : (…)
Entreprise : (…)
Intitulé : (…)
Date : (…)
Intitulé : (…)
Date : (…)
Date : (…)
Facteur(s) de risque professionnel : (…)
SST : (…)
Poste occupé : (…)
Date : (…)
SST : (…)
Fait à (…) le (…)
Signature