L'intégralité du tableau de garanties figurant à l'article 9.5 « Niveau des prestations » est substituée par le tableau suivant et ses notes associées :
« Tableau des garanties (art. 9.5 convention collective nationale)
Le détail des garanties en vigueur au 1er janvier 2020 est repris ci-après. Les nouvelles dispositions s'appliquent pour les frais engagés relatifs à des soins intervenant à compter de la date d'effet susmentionnée.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Hospitalisation
En cas d'hospitalisation médicale, chirurgicale et de maternité
Frais de séjour
100 % BR
Forfait journalier hospitalier
100 % des FR limités au forfait réglementaire en vigueur
Honoraires :
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Actes techniques médicaux (ATM)
Autres honoraires
Adhérents DPTM :
150 % BR
Non adhérents DPTM :
130 % BR
Chambre particulière
45 € par jour
Transport
Transport remboursé sécurité sociale
100 % BR
Soins courants
Honoraires médicaux :
Remboursés sécurité sociale
Généralistes
(consultations et visites)
Adhérents DPTM
Non adhérents DPTM
100 % BR
Spécialistes
(consultations et visites)
Adhérents DPTM
Non adhérents DPTM
Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
Adhérents DPTM
Non adhérents DPTM
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
Adhérents DPTM
Non adhérents DPTM
Non remboursés sécurité sociale
Ostéopathie
(si consultations pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS)
30 € par séance dans la limite d'une séance
par année civile
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés sécurité sociale)
100 % BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale remboursés sécurité sociale
100 % BR
Médicaments :
Remboursés sécurité sociale à 65 % ou 30 %
100 % BR
Pharmacie (hors médicaments) :
Remboursée sécurité sociale à 65 % ou 30 %
100 % BR
Matériel médical
Orthopédie et autres prothèses remboursées sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d'optique)
100 % BR
Actes de prévention remboursés sécurité sociale
Actes de prévention définis par la réglementation
100 % de la BR
Aides auditives
Soins jusqu'au 31 décembre 2020
Aides auditives remboursées sécurité sociale
Prothèses auditives
100 % BR + crédit de 250 € par année civile
Soins à compter du 1er janvier 2021
Équipements 100 % Santé (*) :
Aides auditives Remboursées sécurité sociale
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale,
dans la limite des PLV (**)
Équipements libres (***) :
Aides auditives remboursées sécurité sociale
100 % BR + 250 € (**)
Piles remboursées sécurité sociale (****) :
100 % BR
(*) Équipements de classe I, tels que définis réglementairement.
(**) La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille, par période de 4 ans.
(***) Équipements de classe II, tels que définis réglementairement.
S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la réglementation en vigueur à la date des soins, relative au “ contrat responsable ”. La prise en charge dans le cadre du présent régime s'effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même réglementation.
(****) La garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets de 6 piles, fixé par l'arrêté du 14 novembre 2018.
Nature des frais
Niveau d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Dentaire
Soins et prothèses 100 % santé (*)
Inlay-core
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des HLF
Prothèses
Panier maîtrisé (**) :
Inlay, onlay
150 % BR dans la limite des HLF
Inlay-core
260 % BR dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
260 % BR dans la limite des HLF
Panier libre (***) :
Inlay, onlay
150 % BR
Inlay-core
260 % BR
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
260 % BR
Soins
Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention
100 % BR
Autres actes dentaires remboursés sécurité sociale
Orthodontie remboursée sécurité sociale
200 % BR + 200 € par semestre
(*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % santé, tels que définis réglementairement.
(**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
(***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.
Nature des frais
Niveaux d'indemnisation
Conventionné
Non conventionné
Optique
Équipements 100 % santé (*) :
Monture de classe A (quel que soit l'âge) (**)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Verres de classe A (quel que soit l'âge) (**)
Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Supplément pour verres avec filtres (verres de classe A ou B)
RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
Équipements libres (***) :
Monture de classe B (quel que soit l'âge) (**)
100 % BR + 50 €
Verres de classe B (quel que soit l'âge) (**)
– verre simple
100 % BR + 37,50 € par verre
– verre complexe
100 % BR + 87,50 € par verre
– verre hypercomplexe
100 % BR + 140 € par verre
(détail du type de verres indiqué dans la grille optique ci-après)
Prestations supplémentaires portant sur un équipement d'optique de classe A ou B
Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d'une ordonnance pour des verres de classe A et B
100 % BR dans la limite des PLV
Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/ système antiptosis/ verres iséiconiques)
100 % BR
Autres dispositifs médicaux d'optique
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % BR + crédit de 170 € par année civile
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit de 170 € par année civile
(*) Équipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l'équipement de classe A et B prises en charge dans le cadre du “ 100 % santé ”, tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.
(**) Conditions de renouvellement de l'équipement :
La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement optique (composé de deux verres et d'une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l'arrêté du 3 décembre 2018 et rappelées ci-après :
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d'une période minimale de 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement (respectivement une monture et deux verres).
Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d'une période minimale de 1 an après le dernier remboursement d'un équipement (respectivement une monture et deux verres).
Pour les enfants jusqu'à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d'une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d'un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai de 1 an mentionné à l'alinéa précédent s'applique.
Les différents délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l'application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l'équipement.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale de 1 an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l'une des situations suivantes :
– variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0,5 dioptrie d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;
– variation d'au moins 0,5 dioptrie de l'addition (pour un verre), ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin ;
– somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
– variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
La justification d'une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l'article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.
Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable lorsque intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :
– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
– – glaucome ;
– – hypertension intraoculaire isolée ;
– – DMLA et atteintes maculaires évolutives ;
– – rétinopathie diabétique ;
– – opération de la cataracte datant de moins de 1 an ;
– – cataracte évolutive à composante réfractive ;
– – tumeurs oculaires et palpébrales ;
– – antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ;
– – antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an ;
– – greffe de cornée datant de moins de 1 an ;
– – kératocône évolutif ;
– – kératopathies évolutives ;
– – dystrophie cornéenne ;
– – amblyopie ;
– – diplopie récente ou évolutive ;
– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
– – diabète ;
– – maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ;
– – hypertension artérielle mal contrôlée ;
– – sida ;
– – affections neurologiques à composante oculaire ;
– – cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique ;
– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
– – corticoïdes ;
– – antipaludéens de synthèse ;
– – tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
La mention par l'ophtalmologiste sur l'ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
(***) Équipements de classe B, tels que définis réglementairement.
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.
Grille optique “ verres de classe B ”
Verres
unifocaux/ multifocaux/ progressifs
Avec/ sans
cylindre
SPH = sphère
CYL = cylindre (+)
S = SPH + CYL
Type
de verres
Unifocaux
Sphériques
SPH de – 6 à + 6 (*)
Simple
SPH < à – 6 ou > à + 6
Complexe
Sphéro cylindriques
SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4
Simple
SPH > 0 et S ≤ + 6
Simple
SPH > 0 et S > + 6
Complexe
SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25
Complexe
SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4
Complexe
Progressifs et multifocaux
Sphériques
SPH de – 4 à + 4
Complexe
SPH < à – 4 ou > à + 4
Hypercomplexe
Sphéro cylindriques
SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4
Complexe
SPH > 0 et S ≤ + 8
Complexe
SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4
Hypercomplexe
SPH > 0 et S > + 8
Hypercomplexe
SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25
Hypercomplexe
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits “ lourds ”) prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.
Abréviations
FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
DPTM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie-obstétrique.
€ : euro.
PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
Voir également annexe I Précisions des partenaires sociaux exprimées en commission technique paritaire. »