Au III « Maladie. – Chirurgie. – Maternité (prestations en nature) » de l'annexe IV. 2 de la convention collective nationale susvisée, le D « Régime professionnel obligatoire (RPO). – Montant des remboursements » et le E « Régime supplémentaire facultatif (RSF). – Montant des remboursements » sont remplacés par les dispositions suivantes :
« D. – Régime professionnel obligatoire (RPO). – Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime professionnel obligatoire sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
Régime professionnel obligatoire
Nature des garanties
Limite de remboursements
Hospitalisation
Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium
92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale
ou
100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 92 €
Hospitalisation en établissement public de santé
Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins
Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux)
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement
75 € par jour d'hospitalisation
Forfait journalier hospitalier
Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie)
Lit d'accompagnement
30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)
Prise en charge intégrale
Frais d'honoraires médicaux. – Soins courants
Consultation ou visite de généraliste
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins
115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Consultation ou visite de spécialiste
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins
175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Analyses médicales
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Auxiliaires médicaux
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes d'imagerie
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Radiologie
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Echographie
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
1 594 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Transport
Transport du malade
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux)
Pharmacie
Frais pharmaceutiques
100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Médicaments non remboursés ou non remboursables
Dans la limite d'un forfait de 40 € par an pour les seuls membres participants
Frais dentaires
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Soins dentaires
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale
419 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale
326 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Implantologie (actes hors nomenclature)
400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire
Parodontie (actes hors nomenclature)
200 € par an et par bénéficiaire
Frais d'optique
Verres (1)
130 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Monture (1)
120 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (2)
100 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables)
140 euros par an et par bénéficiaire
Prothèses médicales
Orthopédie, prothèses médicales
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses capillaires (2)
400 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses auditives (2)
400 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale
560 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes de prévention
La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale
3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Natalité
Prime de maternité ou d'adoption
250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise.
(1) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.
(2) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour …). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.
E. – Régime supplémentaire facultatif (RSF). – Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime supplémentaire facultatif sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
régime professionnel obligatoire
Nature des garanties
Limite de remboursements
Hospitalisation
Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium
100 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale
ou
100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 100 €
Hospitalisation en établissement public de santé
Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins
Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux)
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement
75 € par jour d'hospitalisation
Forfait journalier hospitalier
Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie)
Lit d'accompagnement
30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)
Prise en charge intégrale
Frais d'honoraires médicaux. – Soins courants
Consultation ou visite de généraliste
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins
175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Consultation ou visite de spécialiste
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins
195 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Analyses médicales
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Auxiliaires médicaux
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes d'imagerie
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Radiologie
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
–
praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Echographie
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins
279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
1738 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
–
praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Transport
Transport du malade
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux)
Pharmacie
Frais pharmaceutiques
100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Médicaments non remboursés ou non remboursables
Dans la limite d'un forfait de 60 € par an pour les seuls membres participants
Frais dentaires
Secteur conventionné
Secteur
non conventionné
Soins dentaires
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
420 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale
465 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale
372 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Implantologie (actes hors nomenclature)
450 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire
Parodontie (actes hors nomenclature)
250 € par an et par bénéficiaire
Frais d'optique
Verres (1)
150 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Monture (1)
140 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (2)
120 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables)
160 € par an et par bénéficiaire
Prothèses médicales
Orthopédie, prothèses médicales
149,50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses capillaires (2)
500 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Prothèses auditives (2)
500 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale
660 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes de prévention
La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article.
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale
3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Natalité
Prime de maternité ou d'adoption
250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise.
(1) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.
(2) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour …). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement. »