L'intégralité du tableau de garanties figurant à l'article 9.5 « Niveau des prestations » est substituée par le tableau suivant et ses notes associées :
Nature des frais
Panier de soins
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour
20 % BR
Forfait hospitalier engagé
100 % frais réels
limité au forfait réglementaire en vigueur
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires
Praticiens adhérents DPTM (1) : 70 % de la BR
Praticiens non adhérents DPTM : 50 % de la BR
Chambre particulière
45 € par jour
Transport remboursé par la sécurité sociale
Transport
35 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites)
30 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites)
30 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)
30 % de la BR
Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)
30 % de la BR
Auxiliaires médicaux
40 % de la BR
Analyses
40 % de la BR
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
Pharmacie remboursée à 65 %
35 % de la BR
Pharmacie remboursée à 30 %
70 % de la BR
Dentaire
Soins dentaires
30 % de la BR
Inlays simples, onlays
80 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (y compris les inlays cores et les inlays à clavettes)
190 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale
100 % de la BR + 200 € par semestre
Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
Prothèses auditives
40 % de la BR + 250 € par an
Orthopédie et autres prothèses
40 % de la BR
Optique (2)
Monture
40 % de la BR + 50 €
Verres simples
40 % de la BR + 75 €
Verres complexes
40 % de la BR + 175 €
Verres très complexes
40 % de la BR + 280 €
Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale
(y compris lentilles jetables) (3)
40 % de la BR + 170 € par an
Médecine hors nomenclature
Ostéopathie
30 € séance dans la limite d'une séance par an
Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005
Prise en charge de tous les actes de prévention
30 % de la BR
Les niveaux d'indemnisation s'entendent hors prestations versées par la sécurité sociale.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
(1) DPTM : dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
– CAS (contrat d'accès aux soins) ;
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
(2) La définition des verres est la suivante :
– verre simple : verre à simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6 et + 6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 dioptries ;
– verre complexe : verre à simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4 dioptries, et verre multifocal ou progressif ;
– verre hypercomplexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8, ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4 à + 4 dioptries.
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la limitation est d'un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans. Toutefois, pour les mineurs et en cas de renouvellement justifié par l'évolution de la correction, la limitation est d'un équipement par an.
Les niveaux de remboursement s'entendent pour les deux verres :
– le remboursement d'un verre simple est donc de 40 % BR + 37,5 € ;
– le remboursement d'un verre complexe est donc de 40 % BR + 87,5 € ;
– le remboursement d'un verre hypercomplexe est donc de 40 % BR + 140 €.
(3) Lentilles
La prise en charge « 40 % de la BR » s'entend uniquement pour les lentilles acceptées par la sécurité sociale.
Le crédit de 170 € s'applique, que ce soit pour les lentilles remboursées ou celles refusées par la sécurité sociale.
Le crédit de 170 € pour les lentilles est par ailleurs un crédit utilisable toute l'année.
Voir également annexe I « Précisions des parties signataires exprimées en commission technique paritaire ».