En clair
Ce que dit cet article, en clair
Cet article encadre les obligations de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) concernant l'information de l'assuré sur son état de santé et la liquidation (calcul et attribution) d'une pension d'invalidité. Il prévoit aussi les modalités selon lesquelles l'assuré peut lui-même demander cette pension si la caisse n'a pas pris l'initiative de le faire. Il fixe enfin les conditions dans lesquelles une nouvelle demande peut être formée après un rejet ou une suppression de pension.
Points clés
- La CPAM doit informer l'assuré, par un moyen donnant date certaine à la réception, dès qu'elle peut évaluer son état, de la date à partir de laquelle il ne pourra plus recevoir les prestations en espèces de l'assurance maladie en raison de la stabilisation de son état.
- La CPAM doit aussi notifier sa décision de liquider une pension d'invalidité si elle estime que l'assuré a une invalidité réduisant sa capacité de gain d'au moins deux tiers.
- À défaut d'initiative de la caisse, l'assuré peut adresser lui-même une demande de pension d'invalidité dans un délai de douze mois suivant la consolidation de la blessure, la constatation médicale, la stabilisation de l'état ou la fin des prestations en espèces ; la caisse doit l'informer de ce délai.
- En cas de rejet ou de suppression de la pension, une nouvelle demande peut être formée dans le même délai de douze mois ; l'état d'invalidité est alors apprécié à la date de cette nouvelle demande, sauf si l'incapacité atteint deux tiers au cours de ce délai, auquel cas elle est appréciée à la date de l'aggravation.
- Le modèle de la demande de pension et les pièces à fournir sont fixés par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (texte réglementaire pris par ce ministre).
Résumé rédigé par Loilà à partir du texte officiel ci-dessous, qui seul fait foi.
Votre situation
Texte officiel · Légifrance
La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par tout moyen donnant date certaine à la réception, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations en espèces de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.
Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.
A défaut d'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie, l'assuré peut, lui-même, adresser une demande de pension d'invalidité à ladite caisse dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la constatation médicale de l'invalidité, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse primaire, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder lesdites prestations. La caisse est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est ainsi imparti pour présenter lui-même sa demande.
Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois mentionné à l'alinéa précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susmentionné de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de l'aggravation.
Le modèle de la demande de pension et les pièces à y annexer sont déterminés par le ministre chargé de la sécurité sociale.